2. PMBCL的临床特征

PMBCL通常表现为直径＞10cm的前纵隔肿块。该肿块可浸润肺、胸壁、胸膜和心包，常导致局部压迫症状，如胸腔积液、心包积液、呼吸困难、咳嗽和吞咽困难。约80%的患者在初诊时表现为局部I-II期。PMBCL在发病时多表现为局部肿瘤侵袭性，远处转移的可能性较低。锁骨上淋巴结的浸润并不罕见，而膈下淋巴结通常不受累，骨髓或脑脊液受累罕见。然而，在疾病复发时，结外部位可能受累，特别是肾脏、肾上腺、肝脏、卵巢、胰腺和中枢神经系统（CNS）容易受到影响。

3. PMBCL的诊断

PMBCL的诊断基于组织病理学、免疫表型特征以及疾病的典型临床表现。由于纵隔巨大肿块常导致严重的临床症状，PMBCL的诊断多在紧急情况下进行，通过纵隔镜观察病理组织样本。PMBCL的免疫表型特征包括B细胞系抗原的表达，如CD19、CD20、CD22和CD79a，以及转录因子PAX5的表达。超过80%患者表达CD30，70%患者表达CD23，50-70%患者表达PD-L1/PD-L2，55-80%患者表达BCL2，45-100%患者表达BCL6，75-90%患者表达MUM1/IRF4。在PMBCL的分子特征中，位于染色体9p24上的JAK2、PD-L1、PD-L2和SMARCA2基因显著高水平表达。PMBCL的分子标志之一是JAK-STAT信号通路的失调，导致PD-L1和PD-L2表达的正调控。当PD-L1或PD-L2与微环境中T细胞上的PD-1结合时，会增加PD-1介导的抑制信号，降低T细胞的细胞毒性，为淋巴瘤提供了免疫逃逸的途径。

4. PMBCL的治疗

4.1 PMBCL的一线治疗

在PMBCL的治疗中，初始治疗及其疗效至关重要，因为复发或进展后的挽救治疗疗效有限，这进一步凸显了通过一线治疗实现完全缓解的重要性。PMBCL的一线治疗方案主要包括R-CHOP（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松）方案和DA-EPOCH-R（利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松+依托泊苷）方案等。利妥昔单抗在PMBCL治疗中显著提高了完全缓解（CR）率和生存率。一项研究显示，接受R-CHOP方案的PMBCL患者与仅接受CHOP方案的患者相比，CR率更高（80% vs 54%，p=0.015），早期进展的发生率降低（2.5% vs 24%，p<0.001），3年无事件生存率（EFS）也显著提高（78% vs 52%，p=0.012）。DA-EPOCH-R方案的引入降低了对化疗敏感的PMBCL患者接受巩固放疗的需求。在一项研究中，接受R-CHOP21方案治疗的患者中76%患者接受了放疗，而DA-EPOCH-R方案中仅有59.3%患者接受了放疗。此外，R-CHOP21方案中40%患者接受了巩固性自体造血干细胞移植（ASCT），而在DA-EPOCH-R方案中无患者接受ASCT。

4.2 R/R PMBCL的挽救治疗

R/R PMBCL是临床治疗的重大挑战，主要由于疾病进展时预后极差，这与一线治疗通常获得的良好疗效形成鲜明对比。现有研究显示，约15%-20%的PMBCL患者在一线治疗后的18个月内复发，且复发多发生在纵隔外部位，如肾上腺、肾脏、卵巢和肝脏，CNS或骨髓受累较为罕见。

CAR-T细胞疗法在治疗R/R PMBCL中取得了突破性进展。一项研究共纳入33例R/R PMBCL患者接受CAR-T细胞治疗，中位治疗线数为3线。结果显示，客观缓解率（ORR）为76%，CR率为67%，24个月无进展生存期（PFS）率为64%，24个月总生存期（OS）率为78%，提示CAR-T细胞疗法是R/R PMBCL的有效治疗方案，具有较高的缓解率和生存率。

PMBCL的染色体常出现9p24.1位点的扩增或重排，导致PD-L1和PD-L2过度表达，这为抗PD-1抑制剂的应用提供了理论基础。一项研究共纳入53例治疗线数≥2线且不适合ASCT的R/R PMBCL患者，每3周接受200mg的帕博利珠单抗（抗PD-1单抗）治疗，最多持续35个周期（2年），直至疾病进展或出现不可接受的毒性。结果显示，ORR为41.5%，CR率为20.8%，中位缓解时间为2.7个月。中位随访4年后，4年PFS率和OS率分别为33%和45.3%。

除了CAR-T细胞疗法和免疫检查点抑制剂，维布妥昔单抗（抗CD30抗体偶联药物）、双特异性抗体等都在R/R PMBCL治疗中显示出一定的疗效。

参考文献：

[1]. Donzelli L, et al. Cancer Treat Rev. 2025;134:102898.