1.新的分类及定义

将目前更新的HGBL分类进行汇总与总结，可大致分为四类，分别是伴有MYC和BCL2重排的HGBL、伴有MYC和BCL6重排的HGBL、HGBL，NOS和伴11q异常HGBL。

1.1 伴有MYC和BCL2重排的HGBL

伴有MYC/BCL2重排的HGBL具有成熟B细胞淋巴瘤的表型，表达泛B细胞标志物。尽管形态多样，但都具有生发中心表型，并具有独特的GC表型。伴有MYC、BCL2和BCL6重排的THL也被归入这一诊断范畴。

1.2 伴有MYC和BCL6重排的HGBL

伴有MYC/BCL6重排的HGBL在生物学上比具有MYC/BCL2重排的HGBL异质性大得多。这一类型不太常见，约占DHL的10%。由于HGBL（MYC/BCL6）没有涵盖性的生物学叙述，这使其是否应占有一个独特分类存在一定的不稳定性。

1.3 HGBL，NOS

HGBL，NOS代表了一组异质性的成熟侵袭性B细胞淋巴瘤，具有DLBCL和BL之间的母细胞或中间形态，不属于明确的诊断类别，是一种排除性诊断。国际癌症委员会（ICC）和WHO HAEM5都保留了这一分类。这类肿瘤较为罕见，通过荧光原位杂交（FISH）检测不到MYC/BCL2 重排，也并非由单一的分子异常所定义，至今尚未发现明确的统一生物学特征。患者通常年龄较大，多表现为晚期以及结外受累。

1.4 伴11q异常的HGBL

伴11q异常HGBL形态学上表现出类似伯基特淋巴瘤（BL）或介于中级至母细胞样的形态特征，分子特征表现为无MYC易位但具有11q异常。

2.HGBL的一线治疗方案

目前HGBL的一线治疗方案包括标准治疗和强化治疗。标准治疗方案为R-CHOP：利妥昔单抗+(环磷酰胺+多柔比星/表柔比星+长春新碱+泼尼松)。强化治疗方案包括：①DA-EPOCH-R：利妥昔单抗+(依托泊苷+泼尼松+长春新碱+环磷酰胺+多柔比星)；②R-HyperCVAD：利妥昔单抗+(环磷酰胺+长春新碱+多柔比星+地塞米松)；③R-CODOX-M：利妥昔单抗+(环磷酰胺+长春新碱+多柔比星)+甲氨蝶呤；④R-IVAC：利妥昔单抗+(异环磷酰胺+依托泊苷+阿糖胞苷)；⑤Pola-R-CHP：CD79b靶向抗体维泊妥珠单抗+R-CHP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星和泼尼松龙）；⑥R-mini-CHOP：利妥昔单抗+减剂量的CHOP；等。

3.根据HBGL分类个性化选择一线治疗方案

目前采用R-CHOP标准治疗DHL/THL的预后不佳，最佳治疗方法仍未确定，也没有被广泛接受的标准治疗方案。多项研究表明，DA-EPOCH-R 、R-hyperCVAD 、Pola-R-CHP等强化治疗可改善预后。

3.1 伴有MYC和BCL2重排的HGBL接受R-CHOP治疗及类似治疗的预后较差，推荐采用强化治疗。许多患有HGBL（MYC/BCL2）的患者可能年龄较大，伴有合并症，无法耐受强化治疗，这些患者推荐采用R-mini-CHOP方案治疗。

3.2 MYC/BCL6可能与不良预后相关，鉴于新的分类方法，对伴有MYC和BCL6重排的HGBL支持继续实施强化治疗。

3.3 目前尚无前瞻性研究探索强化治疗在HGBL，NOS中的作用。在一项大型回顾性研究（n=160）中，43%的患者接受了DA-EPOCH-R 治疗，33%接受了R-CHOP治疗，其余患者接受了其他强化治疗方案。所有治疗方案的完全缓解率、无进展生存期和总生存期无显著差异。

3.4 伴11q异常HGBL中，以BL为导向的强化治疗方案可能使儿童患者获益。鉴于成人患者通常为大细胞形态，成人治疗方法仍不清楚，但倾向于强化治疗。

4.复发/难治性HGBL的推荐治疗方案

对于一线诱导化疗失败的患者，包括CAR-T在内的免疫疗法可以改善预后。有研究表明CAR-T疗法在三线和二线治疗中有效，改变了对复发/难治性HGBL患者的治疗模式,推荐尽早使用抗CD19 CAR-T细胞疗法治疗复发/难治性DHL/THL患者。双特异性抗体也有潜力与R-CHOP联合用于一线治疗，新型小分子抑制剂也在持续研发中。

5.总结

HGBL患者需要个体化的一线治疗方法来改善预后，但目前仅有有限的证据表明强化治疗可以带来持续疗效。新型治疗方法，包括CAR-T在内的细胞免疫疗法和小分子抑制剂可能帮助患者克服化疗的耐药性，尤其是复发/难治性DHL/THL患者推荐尽早使用抗CD19 CAR-T细胞疗法。未来对HGBL生物学的深入了解以及病理生理学分类的进一步完善，将有助于生物学研究和临床研究的结合，指导临床医生为患者选择合适的个体化治疗方案，进一步改善临床治疗结局。