ctDNA在侵袭性B细胞淋巴瘤残留病灶检测中的临床应用
侵袭性B细胞淋巴瘤是最早被证明可通过化疗治愈的癌症之一。对于有治愈可能性的患者，必须首先实现完全缓解，其定义为治疗结束（EOT）时无活动性淋巴瘤，然而精确定义缓解一直颇具挑战。影像学检查，例如氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（FDG-PET/CT），是当前EOT时缓解的标准。然而在EOT时PET扫描结果为阴性的患者中，仍有15%-20%患者会复发，许多在EOT时PET扫描结果为阳性的患者实际上没有活动性淋巴瘤，即使不接受额外治疗也不会出现疾病进展，表明当前缓解标准在定义侵袭性B细胞淋巴瘤缓解方面不精确[1]。循环肿瘤DNA（ctDNA）是一种新兴且高度通用的生物标志物，它克服了成像扫描和组织活检的基本局限性，具有操作简便快速、无创、特异性好和灵敏度高等特征，可用于测量侵袭性B细胞淋巴瘤的残留病灶，为改善临床结局提供可能性[2]。本文旨在阐述ctDNA在侵袭性B细胞淋巴瘤中作为残留病灶检测工具的作用，以期为临床提供参考。
1. 基线ctDNA水平是肿瘤负荷的衡量标准
免疫球蛋白（Ig）受体V（D）J区重排是淋巴瘤克隆性标志。早期研究通过通用PCR引物扩增Ig重链和轻链基因，检测侵袭性B细胞淋巴瘤的ctDNA，具有高肿瘤特异性、低背景误差和广泛应用性。但其分析灵敏度受限于分析的ctDNA分子数量。一项前瞻性研究，共纳入75例弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者的311个血液样本和105个肿瘤样本，探究免疫球蛋白高通量测序（Ig-HTS）的监测能力。结果显示，DLBCL患者每毫升血液中血浆ctDNA水平比循环肿瘤细胞（CTC）高出约2.3倍。在疾病复发前的监测时间点，血浆Ig-HTS与PET/CT相比，具有更高的特异性（100% vs 56%，p<0.0001）和相似的灵敏度（31% vs 55%，p=0.4）。此外，基线ctDNA水平与PET扫描上的总代谢肿瘤体积（TMTV）呈正相关[3]。
2. ctDNA可作为独立预后指标
肿瘤个性化深度测序（CAPP-Seq）通过靶向数百个淋巴瘤相关基因变异，提高检测特异性和灵敏度，该检测不受分析的ctDNA限制。在一项针对217例接受一线和挽救性化疗的侵袭性B细胞淋巴瘤患者的研究中，使用CAPP-Seq检测ctDNA。在接受一线化疗的患者中，以2.5 log hGE/mL ctDNA水平作为阈值，高水平ctDNA患者的无事件生存期（EFS）率显著低于低水平患者（一线化疗：p=0.007；挽救性化疗：p=0.01），且高水平ctDNA患者在挽救性化疗中总生存期（OS）率明显较差（p=0.0053）。多因素分析显示，ctDNA是独立预后因素[4]。
3. ctDNA动态变化是肿瘤反应性的早期指标，具有预后价值
在一项针对217例接受一线和挽救化疗的侵袭性B细胞淋巴瘤患者的研究中，ctDNA在1个周期治疗后下降2-log的患者被归类为早期分子水平缓解（EMR），在2个周期治疗后下降2.5-log的患者被归类为主要分子水平缓解（MMR）。结果显示，接受一线治疗并达到EMR或MMR的患者与未达到相比，在24个月时具有更高的EFS率（EMR：83% vs 50%，p=0.0015；MMR：82% vs 46%，p<0.001），接受挽救性化疗并达到EMR患者与未达到相比，在24个月时也具有更高的EFS率（100% vs 13%，p=0.011）iv。此外，在复发/难治性侵袭性B细胞淋巴瘤的治疗过程中，ctDNA的快速消失与嵌合抗原受体-T（CAR-T）细胞疗法的持久缓解相关。
4. ctDNA检测方法的灵敏度提高，对缓解判断的精确性增加
定向变异富集测序技术（phasED-seq）是一种基于下一代测序（NGS）的ctDNA分析技术，通过检测B细胞淋巴瘤基因组附近的定向变异，追踪同一ctDNA分子上的多个体细胞变异。该方法显著降低了背景错误率，提高了分析灵敏度，从而在EOT时能更准确地检测微小残留病灶（MRD）。一项来自6项前瞻性临床试验的汇总分析，共纳入151例大B细胞淋巴瘤患者的407个样本，对采用治愈性一线方案的 PhasED-Seq MRD进行整合。结果显示，70例患者在EOT时为MRD阴性，其中69例（99%）患者无疾病进展。EOT时MRD阳性的患者具有较高的复发风险（p<0.001），且MRD状态可预测无进展生存期（PFS）（p<0.01)[5]。
5. EOT时MRD测定比PET扫描的预后准确性更高
一项II期研究，共纳入54例初治DLBCL或高级别B细胞淋巴瘤（HGBCL）患者接受DA-EPOCH-R或R-CHOP +/- 阿卡替尼治疗，并接受了EOT时PET/CT扫描和MRD测定。中位随访26个月时，仅14% EOT PET/CT阳性患者出现疾病进展需要挽救性治疗，而32% EOT MRD阳性患者出现疾病进展，需要挽救性治疗或死亡。在EOT PET/CT阳性患者中，50%患者未检测到ctDNA，且均未出现疾病进展，相反，PET/CT 阳性且出现疾病进展的患者在EOT时均能检测到ctDNA，表明MRD可用于进一步判断PET/CT结果。EOT PET/CT阳性患者和阴性患者的2年PFS率分别为66%和90%（p=0.08），EOT MRD阳性患者和EOT MRD阴性患者的2年PFS率分别为33%和98%（p<0.0001）[6]。
小 结
综上所述，ctDNA是一种多功能的生物标志物，在整个B细胞淋巴瘤治疗过程中具有预后价值。许多ctDNA方法已经在淋巴瘤中进行了研究，所有这些方法都显示出巨大的前景。现代超灵敏ctDNA方法可达到百万分之一cfDNA分子的分析灵敏度，这些超灵敏的方法有望进一步完善我们目前对侵袭性B细胞淋巴瘤缓解的定义，并可能改善患者的疗效预测。
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