MDT模式：提升淋巴瘤诊疗规范性与CAR-T细胞治疗获益
嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞疗法是一种通过基因工程技术把CAR结构修饰于患者自身T细胞，然后回输至患者体内，以实现抗肿瘤效应的免疫治疗手段，目前在血液学肿瘤领域获得了巨大成功，明显改善了复发难治患者的生存[1,2]。自体CAR-T细胞疗法有别于传统治疗技术，具有个体化制备、多流程、跨学科等特点，因此不仅需要经验丰富的血液科医生判断，还需要多学科诊疗（MDT）团队共同商讨。MDT模式有助于提升淋巴瘤诊疗的科学性和规范性，助力CAR-T细胞治疗价值最大化，进而帮助更多患者实现临床获益。本文就MDT在CAR-T细胞治疗的患者筛选、桥接治疗和不良事件（AE）管理中的作用进行阐述，旨在为规范CAR-T细胞疗法的临床应用和患者安全管理提供帮助。
1. CAR-T细胞疗法的MDT科室组成
MDT科室主要由血液科、淋巴瘤科、生物治疗科、呼吸内科、心内科、心脏外科、神经内科、神经外科、肾内科、消化内科、胃肠外科、重症医学科、放疗科、输血科、药剂科等临床相关科室，联合护理部、病理科、影像科等辅助科室，再加上CAR-T细胞生产方、医务处以及临床研究中心组成。MDT主要包括院内（现场）和院际（远程）两种形式[3]。在CAR-T细胞治疗期间，MDT团队需要共同商讨多个关键问题，包括患者的筛选、CAR-T细胞靶点选择、治疗时机、是否桥接、AE的预防和处理等[3]。
2. CAR-T细胞疗法的MDT在患者筛选中的作用
在CAR-T细胞疗法前，MDT团队需要评估患者是否适合接受CAR-T细胞治疗以及治疗时机。对于大包块压迫或结外重要脏器（如呼吸道、胃肠道、心脏、中枢神经系统等）侵犯可能引起的严重AE（如压迫窒息、梗阻、出血、心搏骤停和脑疝等）发生风险，MDT团队需要在筛选期重点讨论并制定对策，使风险降至最低。在筛选患者中，MDT参与科室的具体内容见表1[3]。
表1 在患者筛选中，MDT参与科室的主要内容
MDT：多学科诊疗；ECOG PS：美国东部肿瘤协作组体力状况；CAR-T细胞：嵌合抗原受体T细胞。
3. CAR-T细胞疗法的MDT在桥接治疗中的作用
在白细胞单采后，医生需评估患者是否能安全度过3-4周的CAR-T细胞制备周期。如果患者病情进展较快、肿瘤负荷较高，可能需要进行桥接治疗，以延缓病情进展，降低肿瘤负荷[4]。对于重要脏器大包块可能出现严重局部细胞因子释放综合征（CRS）及相关风险增加的情况，包括呼吸道旁肿物压迫、心包累及、胸膜广泛侵犯、肺侵犯、消化道系统大包块或全层侵犯、重要中枢神经部位累及或大包块，此时需防止窒息、心脏压塞、心搏骤停、呼吸困难、肺出血、脑疝、脑出血、消化道大出血等极端严重AE发生，必须进行MDT团队讨论，尽量减少对后续清淋化疗和CAR-T细胞回输的不良影响，选择最佳桥接治疗方案，将治疗风险降至最低，并充分与家属沟通风险[3]。
4. CAR-T细胞疗法的MDT在AE管理中的作用
CAR-T细胞治疗后，患者可能发生CRS、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）、免疫效应细胞相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合症（IEC-HS）、感染、血细胞减少症、B细胞缺乏症/低丙种球蛋白血症、乙型肝炎病毒（HBV）和CAR-T相关出凝血性疾病（CARAC）等[5]。回输后密切监测生命体征，进行AE早期识别和分级，并给予相应的治疗方案。CRS、ICANS和其他AE的MDT参与科室及讨论重点分别见表2、表3和表4[3]。
表2 CRS的MDT参与科室及讨论重点
注：MDT：多学科诊疗；CPAP：持续气道正压通气；BiPAP，双水平正压通气；CRS：细胞因子释放综合征；ICU：重症监护病房。
表3 ICANS的MDT参与科室及讨论重点
注：MDT：多学科诊疗；ICE，免疫效应细胞相关脑病评分；脑神经VI麻痹：外展神经麻痹；ICU：重症监护病房。
表4 其他AE的MDT参与科室及讨论重点
注：AE：不良事件；MDT：多学科诊疗；IEC-HS：免疫效应细胞相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合症；HBV：乙型肝炎病毒；CARAC：CAR-T相关出凝血性疾病；DIC：弥散性血管内凝血；ICANS：免疫效应细胞相关神经毒性综合征。
结 论
CAR-T细胞是血液肿瘤非常重要的治疗手段，需要多学科全流程进行管理，从早期识别适合患者和单采时机、桥接治疗降低肿瘤负荷，到AE的管理等，MDT团队都需要进行详细的讨论和制定策略。此外，对每一位接受CAR-T细胞治疗患者的诊疗过程需进行回顾分析，总结治疗过程中的关键环节和规范化处理流程，这对于提高MDT团队对CAR-T治疗的认识和指导未来治疗模式的改进具有重要意义。
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