CAR-T细胞治疗大B细胞淋巴瘤全程管理优化的探讨
近年来，嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞疗法在复发/难治性（R/R）大B细胞淋巴瘤（LBCL）中取得了巨大成功[1,2]。临床应用CAR-T细胞治疗时，为使患者用药疗效和安全性得到有力保障，需要规范的全程管理。目前CAR-T细胞疗法的全程管理包括：患者筛选、外周血单个核细胞采集、CAR-T细胞制备、桥接治疗、淋巴细胞清除化疗、CAR-T细胞回输、回输后患者监测及不良事件处理、长期随访等环节[3]。本文旨在阐述CAR-T细胞治疗LBCL全程管理的优化策略，以期为临床提供参考。
1. 精准锚定适配患者，实现患者最大化获益
精准筛选适合CAR-T细胞疗法的患者是全程管理的第一步。在EBMT指南中，ECOG PS＞2分患者不推荐接受CAR-T细胞治疗，2分患者需要慎重考虑风险与受益[4]。此外，既往接受过靶向CD19治疗、异基因造血干细胞移植的患者，以及患有乙型肝炎、自身免疫疾病、中枢神经系统受累或恶性肿瘤的患者，均需谨慎选择。感染患者应在感染控制后接受CAR-T细胞治疗。既往接受过系统性免疫抑制治疗为禁忌[5]。
2. 优化CAR-T细胞制备工艺，铸就高效治疗利刃
提高CAR-T细胞产品质量和缩短制备周期是提升疗效的关键。策略包括：缩短白细胞单采时间，预筛选清除免疫抑制细胞亚群，改良体外培养条件减少T细胞过度分化，优化扩增步骤，缩短质控和放行时间，以及近患者制备与非冻存回输[6]。
3. 非高危LBCL患者不推荐桥接治疗，降低不良事件发生率
桥接方案对CAR-T细胞治疗后的疗效没有显著影响，反而会增加长期中性粒细胞减少和血小板减少的发生，因此对于非高危患者，不推荐桥接治疗[7]。高危患者包括侵袭性疾病、基线时肿瘤负荷较高和化疗难治性疾病患者[3]，在接受桥接治疗时需遵循方案不宜过强，周期不宜过长的原则[8]。
4. 优化淋巴细胞清除化疗方案，提升治疗安全性
清淋预处理是CAR-T细胞治疗的重要环节，常见方案为环磷酰胺联合氟达拉滨。清淋预处理可能会引起不良事件，因此需优化清淋方案和剂量，以有效清除免疫抑制细胞并降低不良事件风险[9]。为了避免清淋对CAR-T细胞的毒性，停止清淋化疗到CAR-T细胞回输至少间隔48h以上[10]。
5. 精细管理不良事件，长期随访为健康护航
CAR-T细胞回输后可能发生不良事件，常见为细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）。精细化管理不良事件需精确预测、快速识别并按严重程度分级干预。建议患者回输后2周内留院监测，4周内生活在医疗机构附近以便及时治疗[5]。长期随访从回输后100天开始，前2年每3个月随访1次，之后每6个月随访1次至5年，此后每年随访1次[2]。
6. 采用多学科诊疗（MDT）模式，全面提升LBCL诊疗质量
CAR-T细胞治疗LBCL的全程管理势必是多学科诊疗（MDT）的过程，涉及到血液科、淋巴瘤科、生物治疗科、呼吸内科等临床科室，以及护理部、病理科、影像科等辅助科室，再加上CAR-T细胞生产方、医务处以及临床研究中心。MDT团队需要共同商讨多个关键问题，包括患者筛选、CAR-T细胞靶点选择、治疗时机、是否桥接、不良事件的预防和处理等[11]。
总 结
CAR-T细胞治疗是血液肿瘤领域的革命性突破疗法，在R/R LBCL中展现了显著的临床疗效。然而，CAR-T细胞治疗的成功不仅依赖于技术本身的创新，更依赖于全程管理的系统化与精细化。优化CAR-T细胞治疗的全程管理，可进一步提升CAR-T细胞疗法的疗效和安全性，为更多患者带来长期生存。
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