1. CAR-T细胞特性对CAR-T细胞疗效和安全性产生影响

1.1 低分化T细胞亚群具有较强的抗肿瘤作用

富含低分化T细胞亚群的CAR-T细胞产品，如中央记忆T细胞（T_CM）和干细胞记忆T细胞（T_SCM），表现出较强的抗肿瘤作用。这主要归因于这些T细胞亚群具有更强的增殖能力和持久性，能够在体内长期存活，从而实现持久的抗肿瘤效应。T_SCM细胞源自初始T细胞（T_N）细胞，保留了最低分化T细胞的特性，能够再生为记忆T细胞，并迅速分化为成熟的效应T细胞。早期研究发现，具有高记忆效应功能的特定T细胞亚群（如CD45RA⁺ CD27⁺ CD8⁺ T细胞）数量多对CAR-T细胞的疗效具有显著的促进作用。相反，在疾病晚期采集的T细胞，由于长期暴露于肿瘤抗原，可能成为高分化T细胞，从而削弱CAR-T细胞的效应功能。因此，在疾病早期进行单采与治疗，可能使T细胞免受肿瘤微环境和多次化疗的不利影响，进而优化CAR-T细胞的亚群组成，提升治疗效果。

1.2 NK样CAR-T细胞可能影响CAR-T细胞疗效

自然杀伤（NK）细胞是介于先天免疫与适应性免疫之间的免疫细胞，其细胞毒性功能通过抑制性与激活性信号之间的平衡进行调节。在慢性T细胞受体（TCR）过度刺激的情况下，T细胞可获得NK细胞特异性受体并表现出NK细胞样特性，从而绕过TCR介导的信号传导，这种现象已在CAR-T细胞中被发现。一项研究表明CAR失调与 CAR-T细胞中CD8⁺ T细胞向NK样T细胞转换有关。在这些功能失调的细胞中，耗竭相关基因上调，且与NK细胞相关的通路富集。在分析的17例患者中，3例（18%）患者在回输后10天内NK样CAR-T细胞水平显著升高，且这些患者的临床预后较差。

1.3 CAR-Treg细胞是疾病复发的关键机制

调节性T细胞（Treg）是CD4⁺ T细胞的一个亚群，其主要功能是平衡效应T细胞的反应，防止过度激活和器官损伤，并可能抑制自身免疫反应。有研究发现，CD4⁺ Helios⁺ CAR-T细胞亚群高表达经典的Treg标志物CD25、CTLA4和TIGIT，并且与疾病进展相关。未达到缓解与达到缓解的患者相比，回输产品中CAR-Treg数量更多（5.1% vs 2.5%）。淋巴瘤体内模型研究表明，4-1BB和CD28共刺激结构域的CAR-Treg都可能抑制CAR-T细胞的功能并驱动疾病复发，表明回输产品中CAR-Treg的数量是复发的关键机制，而非共刺激结构域对CAR-T细胞动力学和功能的影响。

1.4 CD4⁺ T细胞严重缺陷可能存在发生感染的风险

在接受CAR-T细胞治疗的患者中，30-60%患者治疗后1年时CD4⁺ T细胞计数<200个细胞/μL，中位数约为150个细胞/μL。与CD8⁺ T细胞和NK细胞相比，CD4⁺ T细胞的恢复显著更长。在一项纳入41例接受CAR-T细胞治疗的弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者的研究中，患者年龄和B细胞再生障碍（BCA）的持续时间与CD4⁺ T细胞减少具有相关性，表明CD4⁺ T细胞成熟和持久性受损，而长期BCA可能阻碍识别人类白细胞抗原II类（HLA II）的CD4⁺ T细胞激活和扩增。预计CD4⁺ T细胞严重缺陷的患者存在发生机会性感染的风险，尤其是单纯疱疹病毒再激活或耶氏肺孢子菌肺炎。因此，对于此类患者，需要延长预防性治疗策略，并持续监测CD4⁺ T细胞水平，以降低感染风险。

1.5 T细胞克隆扩增与长期血细胞减少症有关

炎症和T细胞亚群失衡等易感因素可促进预先存在的细胞毒性T细胞克隆扩增，这些克隆可能维持骨髓的异常免疫反应。在此过程中，骨髓抑制性细胞因子，尤其是IFN-γ，抑制造血干细胞的功能，最终导致再生障碍性贫血，这一机制与CAR-T细胞治疗中观察到的现象类似。一项研究对出现长期血细胞减少的接受CAR-T细胞治疗R/R LBCL患者的骨髓样本进行了单细胞 RNA 测序，结果证实克隆扩增的CX3CR1^hi细胞毒性T细胞数量显著增加，表达高IFN-γ和细胞因子信号传导基因组，与长期血细胞减少症有关。

1.6 CAR^- T细胞与CAR-T细胞治疗反应相关

关于CAR^- T细胞与CAR-T细胞疗效关系的研究非常有限。一项研究发现CAR^- CD8⁺ T细胞亚群在患者接受CAR-T细胞回输前后经历了克隆性扩增，并逐渐分化为细胞毒性和效应亚群，表明该亚群克隆具有可塑性。值得注意的是，表达CD57和T-bet的CAR^- CD8⁺ NK样T细胞亚群与CAR-T细胞回输6个月时的完全缓解相关，提示CAR表达阴性的NK样T细胞亚群可能在肿瘤消除中发挥作用。相反，另一项研究表明，在接受CAR-T细胞治疗DLBCL的患者中，早期CAR^- CD4⁺ T细胞恢复与治疗无缓解可能存在关联。因此有待进一步研究阐明。

1.7 克隆性造血可能影响CRS和ICANS的发生

克隆性造血（CH）是指造血干细胞由于体细胞突变而引发的干细胞克隆扩增。免疫效应细胞包括T细胞，起源于造血干细胞，因此造血突变可能潜在影响免疫反应或基线炎症水平。例如，某些影响髓系细胞的潜能不明克隆性造血（CHIP）相关突变与IL-1和IL-6水平升高有关。这些细胞因子正是CAR-T细胞通过单核细胞/巨噬细胞招募后介导细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的关键介质。鉴于CAR-T细胞的自体来源特性，预先存在的CH可能影响CAR-T细胞功能以及髓系细胞在CRS和ICANS中的参与。