CAR-T细胞疗法用于有HBV感染史的R/R NHL患者的策略探讨
嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法在复发/难治性非霍奇金淋巴瘤（R/R NHL）的治疗中显示出显著的临床疗效。然而，在CAR-T细胞治疗过程中，有乙型肝炎病毒（HBV）感染史的R/R NHL患者HBV再激活是一个重要的潜在风险因素，需要进行严谨的评估和管理。本文旨在探讨HBV再激活的机制，并为有HBV感染史的患者提供CAR-T细胞治疗的安全应用策略。
1. HBV再激活的机制与CAR-T细胞疗法的相关性
首先，我们需要了解什么是HBV再激活。简单来说，对于曾经感染过HBV的人，即使病毒被控制住，在一些特殊情况下（比如接受免疫抑制治疗或化学治疗），HBV可能会再次活跃起来，这就是HBV再激活[1]。
CAR-T疗法，作为一种免疫治疗手段，会不可避免地影响患者的免疫系统。它通过改造患者自身的T细胞，使其能够精准地识别并攻击肿瘤细胞。在这个过程中，患者需要接受淋巴细胞清除化疗，以降低体内原有的免疫细胞数量，为CAR-T细胞的扩增创造空间。这种免疫抑制状态，以及CAR-T细胞可能导致的持久的B细胞减少，都可能增加HBV再激活的风险[1]。
研究显示，NHL患者中，慢性HBV感染的比例较高。CAR-T治疗后，HBV再激活可能导致肝功能异常，严重的甚至会引起肝衰竭，危及生命。因此，对于有HBV感染史患者，CAR-T治疗前的HBV筛查和管理至关重要[1]。
2. 有HBV感染史患者接受CAR-T细胞疗法的可行性
欧洲血液与骨髓移植学会（EBMT）[2]和中国临床肿瘤协会（CSCO）指南[3]建议，在CAR-T细胞治疗全流程（包括患者筛选、单采、淋巴细胞清除化疗及细胞回输前）均需排除HBV活动性感染，并要求延迟治疗直至感染控制。虽然HBV再激活是CAR-T治疗中需要关注的风险，但这并不意味着HBV感染的R/R NHL患者就不能接受CAR-T治疗。事实上，多项研究表明，通过规范的筛查、预防、监测和治疗，合并慢性HBV感染的R/R NHL患者同样可以从CAR-T治疗中获益，并且疗效与未感染HBV的R/R NHL患者相当[1]。
3．CAR-T细胞治疗前HBV感染的评估与管理[1]
为了确保有HBV感染史患者能够安全地接受CAR-T治疗，以下几个步骤至关重要：
详细的病史询问和筛查：详细询问患者的肝脏疾病史、用药史以及既往的HBV预防情况。在治疗前，所有患者都需要进行HBV血清学标志物（HBsAg、HBsAb和HBcAb）、HBV DNA和肝功能（ALT、AST、胆红素等）的检查。
HBV再激活风险评估：根据检查结果，评估患者HBV再激活的风险，并制定相应的预防策略。
预防性抗病毒治疗：对于高风险患者，如慢性HBV感染者、HBV DNA阳性的HBV携带者，以及部分HBV已清除但仍存在感染指标的患者，需要在CAR-T治疗前开始预防性使用核苷（酸）类似物（NAs）进行抗病毒治疗。
4. CAR-T细胞治疗期间HBV再激活的监测与处理[1]
在CAR-T治疗期间，对HBV再激活的监测和管理至关重要：
动态监测：接受NAs预防的患者，在CAR-T回输后6个月内，每月需要检测HBV DNA、血清学标志物及肝功能。6个月后，改为每3个月一次。停药后仍需持续监测，前6个月每月复查，之后每3个月复查直至停药12个月。未预防性使用NAs的患者也需要执行类似的监测方案，并延长至B淋巴细胞恢复后12个月。
HBV再激活的处理：一旦确诊HBV再激活，应立即复核检测结果并调整NAs治疗方案。对于未预防性使用NAs的患者，无论肝功能是否异常，均应立即启动NAs治疗。对于已使用NAs预防的患者，应立即更换或联合使用无交叉耐药的NAs治疗。
小 结
CAR-T疗法为R/R NHL患者带来了新的治疗选择。对于有HBV感染史的R/R NHL患者，通过规范的筛查、预防、监测和治疗，可以有效地降低HBV再激活的风险，确保CAR-T治疗的安全性和有效性。未来的研究应进一步优化HBV感染再激活风险的管理策略，为更多患者带来获益。
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审批编号：NP-NHL-Axi-Cel-2025.5-30 valid until 2027.5
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